国民健康保険 療養費 支給申請書案内
申請書手続き案内
申請書名
国民健康保険 療養費 支給申請書
内容
国民健康保険に加入されているかたが以下の場合において、医療機関等で支払った費用の払い戻しを市役所に請求される際の届書の記入方法です。
申請書を提出され、承認を受けられた場合に限り一部負担金を除いた金額が支給されます。
(後期高齢者医療を受けることのできるかたを除きます。)
(1)以下の理由により国民健康保険の適用が受けられなかった場合に、国民健康保険に加入されているかたが要した費用の全額を保険医療機関等に支払った場合。
- 緊急その他やむを得ない理由で国民健康保険の保険証を提示できないと認められる場合。
- 遠隔地等で、国民健康保険の保険証を提示しても国民健康保険の適用を行ってもらえなかった場合。
(2)医師が治療上必要と認めた治療用装具(コルセット)を作成し、製造業者に代金を支払った場合。
(3)短期の海外渡航中に、病気やケガ等で治療を受けて医療費の全額を支払った場合。(ただし、治療目的の渡航は対象となりません)
(4)その他、これに類する場合。
提出時期
医療費等の代金を支払ったとき、又はそれ以降
(補足)医療費等の代金を支払われたときの翌日から2年を経過しますと、療養費の申請はできなくなります。
受付窓口
- 福祉部 国保年金課(市役所 東庁舎1階 10番窓口)
- 岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所
受付時間
月曜日から金曜日 開庁日の8時30分から17時15分
記載要領
- 「申請者(世帯主) 」欄には、世帯主のかたの住所、氏名、個人番号(マイナンバー) 、電話番号を記入してください。
- 「被保険者証記号番号」欄には、「国民健康保険被保険者証」に記載されている「記号番号」を記入してください。
- 「療養を受けた被保険者名」欄には、療養を受けたかたの氏名、生年月日、個人番号(マイナンバー) 、世帯主との続柄を記入し、資格種別を選択してください。
- 「傷病の原因」欄は、該当するものにレ点を付けてください。
- 「振込先」欄には、世帯主のかたの預金通帳の金融機関の名称・支店名、口座の種別、口座番号、口座名義を記入してください。
- 世帯主以外に振込を希望される場合は、「受領委任状」欄の記入が必要です。(「受領委任状」欄は世帯主本人が記入してください。ただし、病気等のやむを得ない事情により世帯主本人が記入できない場合は、世帯主の了承を得たうえで代理人が記入し、世帯主の印を押印してください)
※「個人番号」とは「マイナンバー」のことです。
持参していただくもの
国内での診療
- 療養が行われたことを証明するもの
- 医療機関で療養を受けられた場合には、その診療内容が記載された診療報酬明細書(レセプト)
(補足)医療機関等から受け取ってください。受け取れない場合はご相談ください。 - 治療用装具(コルセット)の場合には、医師の証明書
- 医療機関で療養を受けられた場合には、その診療内容が記載された診療報酬明細書(レセプト)
- 領収書又はこれに類する書類
- 国民健康保険証
- 運転免許証等の身元確認書類(申請に来庁されるかたのもの) →身元確認書類について詳しくはこちら参照 。
- 世帯主名義の預金通帳
- 「個人番号カード(マイナンバーカード) 」、「通知カード」のいずれか(世帯主と療養を受けたかたのもの)
- 委任状(別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合)
海外での診療
- 海外療養費の添付書類(こちらをご覧ください)
- 現地で発行された領収書
- 海外渡航の証明になるもの(パスポート等)
- 国民健康保険証
- 運転免許証等の身元確認書類(申請に来庁されるかたのもの) →身元確認書類について詳しくはこちら参照 。
- 世帯主名義の預金通帳
- 「個人番号カード(マイナンバーカード) 」、「通知カード」のいずれか(世帯主と療養を受けられたかたのもの)
- 委任状(別世帯のかたが、代理で申請に来庁される場合)
その他
- 傷病の原因が、交通事故などの第三者行為による場合、お支払いできないことがありますので、担当にご確認ください。
- 子ども医療・母子家庭等医療・障害者医療等の福祉医療を受給されているかたは、併せて国保年金課医療助成室11番窓口での申請も必要となります。
関連資料
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