申請書名

■国民健康保険　特定疾病認定申請書

 内容

■国民健康保険に加入されている方が、

１　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子または先天性血液凝固第9因子障害等

２　人工腎臓を実施している慢性腎不全

３　抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含む。）

の治療を行う必要があるとき、国民健康保険特定疾病療養受領証の交付の申請を行う際の届書の記入方法です。
（後期高齢者医療を受けることのできる方を除きます。）

■この証を医療機関に提示していただくことにより、自己負担限度額が１カ月につき入院、外来それぞれについて１万円までとなります。(ただし、７０歳未満の慢性腎不全で人工透析を要する上位所得者については、自己負担限度額が２万円までとなります。※上位所得者とは、基礎控除後の総所得金額などが６００万円を超える世帯をいいます。）

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載し、電話番号を記載してください。
■「世帯主が記入する欄」には、国民健康保険被保険者証の記号番号、認定対象者の氏名・生年月日・性別・世帯主からみた続柄を記載し、該当される疾病名に○を付してください。
■「医師の意見欄」は、受診されている医療機関等で記載してもらってください。

 持参していた
 だくもの

■国民健康保険の保険証
■印鑑

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23－6169