申請書名

■国民健康保険　特定疾病療養受療証　再交付申請書

 内容

■既に受け取られた特定疾病療養受療証の再交付の申請をされる際の届書の記入方法です。

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載し、電話番号を記載してください。
■「記号番号」欄には、国民健康保険被保険者証の記号番号を記載してください。
■「被保険者」欄には、対象となる方の氏名・生年月日・性別を記載し、該当される疾病名に○を付してください。
■「再交付を申請する理由」欄には、該当される理由にチェックしてください。
■この申請を代理人の方が行われる場合には、申請書の下部に、代理人の方の住所・氏名を記載し、押印してください。

 持参していた
 だくもの

■国民健康保険の保険証
■印鑑

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23－6169