申請書名

■国民健康保険　特定疾病　非該当届

 内容

■既に特定疾病の認定を受けている方が、被保険者資格の喪失等の理由で該当されなくなった際の届書の記入方法です。

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載してください。
■「被保険者証記号番号」欄には、国民健康保険被保険者証の記号番号を記載してください。
■「認定対象者」欄には、対象となる方の氏名・世帯主からみた続柄、疾病名を記載してください。
■「非該当年月日」欄には、非該当となる日付を記入してください。
■「非該当事由」欄には、非該当となる理由（資格の喪失等）を記入してください。

 持参していた
 だくもの

■国民健康保険の保険証
■特定疾病療養受療証
■印鑑

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23－6169