申請書名

■国民健康保険 　限度額適用（ 標準負担額減額　限度額適用・標準負担減額）　認定申請書

 内容

■入院されたとき、他の診療や薬にかかる費用などとは別に、食事代が１食あたり２６０円の自己負担となりますが、市民税非課税世帯の方の場合、この食事代が減額される制度があります。
■１　７０歳未満で、市民税が非課税である世帯の方
　　　１食２１０円
　　　（申請日の属する月以前の１年間で、入院日数が９０日を超える場合は、９１日目から１食１６０円）
■２　昭和７年１０月１日以降の生まれで、７０歳以上～７５歳未満で、市民税が非課税である世帯の方
　　　１食２１０円
　　　（申請日の属する月以前の１年間で、入院日数が９０日を超える場合は、９１日目から１食１６０円）
■３　２に該当し、かつ、世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を８０万円として計算）を差し引いたときに０円となる方
　　　１食１００円
■前年度が市民税の課税される世帯であった場合は、７月末日までの入院期間は、入院されていた日数から除きます。
■この制度を利用するためには、予め市役所に申請をする必要があります。
　申請されると、１に該当される方には「標準負担額　減額認定証」を、２及び３に該当される方には「限度額適用・標準負担額　減額認定証」を交付しますので、医療機関に提示してください。
■認定証を医療機関に提示された月の初日分から食事代が減額されます。
■なお、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示されることにより、入院時に支払う一部負担金が次の金額までとなります。
　２に該当される方・・・月額２４，６００円
　３に該当される方・・・月額１５，０００円
■認定証の有効期限は、毎年７月３１日となります。

 対象者

■世帯主及びその世帯に属する被保険者全員の方が非課税である世帯

 提出時期

■随時
■申請日の属する月以前の１年間で、９１日以上入院されている場合は、　９１日以上入院されていることを領収書などにより証明できるとき

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載し、電話番号を記載してください。
■「交付を申請する認定証」欄には、該当する認定証にチェックを付してください。　　
■「被保険者証記号番号」欄には、国民健康保険被保険者証の記号番号を記載してください。
■「減額対象者」欄には、入院されている方の氏名・生年月日・性別・世帯主からみた続柄を記載してください。
■「長期入院」欄には、入院されている方の申請日の属する月以前の１年間に９１日以上入院されている場合は「該当」の文字を丸で囲み、入院日数が９０日以下の場合は「非該当」の文字を丸で囲んでくだ さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■「申請日の前１年間の入院期間（日数）」及び「入院した保険医療機関等」 欄には、申請日の属する月以前の１年間で、９１日以上入院されている場合、入院期間（日数）及び入院された保険医療機関等の名称・所在地を、 保険医療機関ごとに記載してください。

 持参していただくもの

■国民健康保険の保険証
■印鑑
■申請日の属する月以前１年間に９１日以上入院されている場合は、領収書などの入院日数が証明できるもの
■本年1月２日以降に岡崎市に転入された場合は、1月１日時点に居住されていた市町村において発行された、市民税非課税証明書（世帯主及びその世帯に属する被保険者全員の方が非課税であることを証明するものが必要となります。）

 更新の手続き

■既に減額認定証の交付を受けている方は、７月３１日で有効期限が切れますので、今年度も市民税が非課税の世帯である場合は、 ７月１５日以降に更新の手続きをしていただく必要があります。
【持参していただくもの】
　１　国民健康保険の保険証
　２　印鑑
　３　今回初めて、申請日の属する月以前１年間に９１日以上入院されているとして、長期入院に該当
　　　の申請をされる場合は、領収書などの入院日数が証明できるもの
　４　交付済みの減額認定証

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23-6169