申請書名

■国民健康保険 限度額適用（標準負担額減額　限度額適用・標準負担額減額）認定証　
再交付申請書

 内容

■既に受け取られた認定証の再交付の申請をされる際の届書の記入方法です。

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載し、押印し、電話番号を記載してください 。
■「再交付を申請する認定証」欄には、申請する認定証にチェックを符してください。
■「被保険者証記号番号」欄には、国民健康保険被保険者証の記号番号を記載してください。
■「減額対象者」欄には、入院されている方の氏名・生年月日・性別・世帯主からみた続柄を記載してください。
■「再交付を申請する理由」欄には、該当される理由にチェックをしてください。
■この申請を代理人の方が行われる場合は、申請書の下部に、代理人の方の住所・氏名を記載し、押印してください。

 持参していた
 だくもの

■国民健康保険の保険証
■世帯主の印鑑（代理人の場合は、代理人の方の印鑑）　　　　　　　　　　　　　　　　　
■認定証の損傷により、再交付の申請をされる場合は、認定証

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23－6169