申請書名

■国民健康保険　療養費　支給申請書[その１]

 内容

■国民健康保険に加入されている方が以下の場合において、医療機関等で支払われた費用の払い戻しを市役所に請求される際の届書の記入方法です。
■申請書を提出され、承認を受けられた場合に限り一部負担金を除いた金額が支給されます。
　（後期高齢者医療を受けることのできる方を除きます。）
（１）以下の理由により国民健康保険の適用が受けられなかった場合に、国民健康保
　　険に加入されている方が要した費用の全額を保険医療機関等に支払われ場合。
　ａ緊急その他やむを得ない理由で国民健康保険の保険証を提示できないと認めら
　　れる場合。
　ｂ遠隔地などで、国民健康保険の保険証を提示されても国民健康保険の適用を行
　　ってもらえなかった場合。
（２）医師が治療上必要と認めた治療用装具（コルセット）を作成され、製造業者に代
　　金を支払われた場合。
（３）その他、これに類する場合。

 提出時期

■医療費等の代金を支払われたとき、又はそれ以降
※医療費等の代金を支払われたときの翌日から２年を経過しますと、療養費の申請はできなくなります。

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）
■岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載し、押印し、電話番号を記載してください。
■「療養を受けた被保険者名」欄には、療養を受けられた方の氏名、生年月日、性別、世帯主との続柄を記載し、資格種別を選択してください。
■「療養期間」欄には、その療養を要した期間を記載してください。
■「療養種別」欄には、対象となる療養の種別、入院・外来の別を選択してください。
■「療養の給付等を受けることができなかった理由」欄には、その理由を選択してください。
■「振込先」欄には、世帯主の方の預金通帳(郵便局は除きます。)の金融機関の名称・支店名、口座の種別、口座番号、口座名義を記載してください。
■上記以外の欄は、特に記載していただく必要はありませんが、傷病の原因をお伺いすることがあります。

 持参していた
 だくもの

■療養が行われたことを証明するもの
　・医療機関で療養を受けられた場合には、その診療内容が記載された
　　診療報酬明細書（レセプト）
　　※医療機関等から受け取ってください。受け取れない場合はご相談ください。
　・治療用装具（コルセット）の場合には、医師の証明書
■領収書又はこれに類する書類
■国民健康保険の保険証
■印鑑
■世帯主の方の預金通帳

 療養費の支
 給の時期

■申請されてから２週間から３週間後に指定された口座に振り込みます。

 その他

■傷病の原因が、交通事故などの第三者行為による場合、お支払いできないことがありますので、担当にご確認ください。
■子ども医療・母子家庭等医療・障害者医療等の福祉医療を受給されている方は、併せて国保年金課医療助成班〈１１番窓口〉での申請も必要となります。

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23－6169

 申請書名

■国民健康保険　療養費　支給申請書（海外療養費）[その２]

 内容

■国民健康保険に加入されている方が、海外渡航中に病気やケガで治療を受けて医療費の全額を支払われたとき、帰国後、医療費の一部の払い戻しを申請される際の届書の記入方法です。
（後期高齢者医療を受けることのできる方を除きます。）

 提出時期

■医療費等の代金を支払われたとき、またはそれ以降の帰国後
※医療費等の代金を支払われたときの翌日から２年を経過しますと、海外療養費の申請はできなくなります。

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載し、押印し、電話番号を記載してください。
■「療養を受けた被保険者名」欄には、療養を受けられた方の氏名・生年月日・性別・世帯主との続柄を記載し、資格種別を選択してください。
■「被保険者証記号番号」欄には、「国民健康保険被保険者証」に記載されている「記号番号」を記載してください。
■「療養期間」欄には、海外で治療を受けられた期間を記載してください。
■「療養種別」欄には、該当する項目に○を記載してください。
■「療養につき算定した費用の額」は、海外で治療を受けた際に支払われた金額を現地通貨で記載してください。
■「診療、薬剤の支給又は手当を受けた保険医療機関等の名称及び所在地」欄には、保険医療機関等の名称及び所在地を記載してください。
■「診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は調剤師の氏名」欄には、医師等の氏名を記載してください。
■「療養の給付等を受けることができなかった理由」欄は、「４その他」に〇を付し、かっこ内に「海外での治療」と記載してください。
■「振込先」欄には、世帯主の方の口座を記載してください（郵便局は除きます。）。

 持参していた
 だくもの

■診療内容明細書（FormＡまたはＣ）（Attending Physician's Statement）　
  (海外で治療を受けた医師の作成したもの)
■診療内容明細書の邦訳（邦訳ＡまたはＣ）
■領収明細書（FormＢ）（Itemized Receipt）　
　(海外で治療を受けた病院等が作成したもの)
■領収明細書の邦訳（邦訳Ｂ）
■現地で発行された領収書（FormBの他にある場合）
■海外渡航の証明になるもの(パスポート等)
■国民健康保険の保険証
■印鑑(朱肉で押印する印)
■世帯主名義の預金通帳

 療養費の支
 給時期

■申請書の内容を審査し、支給額を決定した後から２週間から３週間後に指定された口座に振り込みます。

 その他

■「診療内容明細書（Attending Physician's Statement）」、「領収明細書（Itemized Receipt）」、「歯科診療内容明細書（Attending Dentist's Statement）」「国民健康保険用　　国際疾病分類表（Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance）」をダウンロードしていただき、海外に出かけられる際に、ご持参ください。
■海外で治療を受けられる際には、医療機関に各書類を提出していただき、治療内容の明細や支払われた医療費等の明細を記入してもらってください。
■　「診療内容明細書」や「領収明細書」が外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文を添付することが義務付けられています。
■海外療養費は、日本国内での医療機関等で給付される場合を標準として支払われます。
　海外で支払われた医療費は、基本的には、日本国内での保険医療機関等で疾病や事故などで
　給付される場合を標準として決定した金額（標準額）から被保険者の一部負担金相当額を
　控除した額が海外療養費として支払われます。
　具体的には、実際に支払われた額（実費額）が標準額よりも大きい場合は、標準額から
　一部負担金相当を控除した額が払い戻されることとなります。
　また、実費額が標準額よりも小さい場合は、実費額から一部負担金相当額を控除した額となります。
　原則として、国民健康保険の一般被保険者は標準額（実費額）の７割が払い戻されることとなります。
■日本国内で保険の適用となっていない医療行為は給付の対象になりません。
　心臓や肺などの臓器の移植、人工授精等の不妊治療、性転換手術などは保険
　適用の対象外となっています。
　あくまでも、その医療行為が日本国内での保健診療の対象となっているものに
　限られており、世界でもまれな最先端医療、美容整形などの医療は対象外です。
■自然分娩は保険医療対象外ですが、出産育児一時金が支給されますので
　出産育児一時金の申請をしてください。
■診療目的のために渡航された場合は、海外療養費の対象となりません。

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23－6169