申請書名

■国民健康保険　移送費　支給申請書

 内容

■国民健康保険に加入されている方が療養の給付を受けるため、病院・診療所に移送されたときに移送費として支給を申請される際の届書の記入方法です。
（後期高齢者医療を受けることのできる方を除きます。）
　ただし、厚生労働省令の定めるところにより、次の要件を満たしていると岡崎市が認めた場合に限り適用されますので、移送を行われる前に予めご相談ください。
　１　移送により法に基づく適切な診療を受けたこと。
　２　移送の原因である疾病又は負傷により移動することが著しく困難であったこと。
　３　緊急その他やむを得なかったこと。

 提出時期

■移送を行ったとき、又はそれ以降
※移送を行ったときの翌日から２年を経過しますと、移送費の申請はできなくなります。

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載し、押印し、電話番号を記載してください。
■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の預金通帳の金融機関の名称・支店名、口座の種別、口座番号、口座名義を記載してください。

 持参していた
 だくもの

■医師又は歯科医師の次の事項を記載した意見書
　　移送を必要と認めた理由（付き添いがあったときは、併せてその付き添いを必要
　　と認めた理由）
　　移送経路、移送方法、移送年月日
■領収書又はこれに類する書類
■国民健康保険の保険証
■印鑑
■世帯主の方の預金通帳

 移送費の支
 給の時期

■申請されてから２週間から３週間後に指定された口座に振り込みます。

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23－6169