申請書名

■国民健康保険　高齢受給者証　再交付申請書

 内容

■国民健康保険の高齢受給者証が紛失、汚損、盗難、火災等にあった場合、高齢受給者証の再交付をする申請書の記入方法です。

 提出時期

■必要になったとき。

 受付窓口

■福祉保健部　国保年金課（市役所　東庁舎１階　１０番窓口）
■岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所、宮崎・形埜・下山の各出張所

 受付時間

■月～金曜日　開庁日の8時30分～17時15分

 記載要領

■「（世帯主）」の欄には、世帯主の住所、氏名、電話番号を記載してください。
■「被保険者証記号番号」の欄は、国民健康保険の保険証又は納入通知書の番号を記載してください。
■「被保険者」の欄は、高齢受給者証の再交付を申請する方の氏名、続柄、性別、生年月日を記載してください。
■「再交付を申請する理由」の欄は該当するものに○を符してください。また、汚損、損傷により再交付を受ける場合は、その汚損、損傷をうけた高齢受給者証を添付する必要があります。

 持参していた
 だくもの

■届出人本人を確認できるもの（運転免許証、パスポート、身体障害者手帳等）
　※届出人本人と確認できる証明書が無い場合、世帯主宛に郵送いたします。

 お問合せ先

■福祉保健部　国保年金課
　電話：(0564)23－6167