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申請書名 |
■国民健康保険 限度額適用（標準負担額減額 限度額適用・標準負担額減額）認定申請書 |
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内容 |
■入院したときの医療費（食事代・自費分を除く）が自己負担限度額までになるものです。
非課税世帯のかたは、食事代も減額されます。
※詳しくは、保険給付の種類（入院される方へ）をご覧ください。 |
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対象者 |
■国民健康保険に加入している方 |
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提出時期 |
■随時 |
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受付窓口 |
■福祉保健部 国保年金課（市役所 東庁舎１階 １０番窓口） |
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受付時間 |
■月～金曜日 開庁日の8時30分～17時15分 |
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記載要領 |
■「住所・氏名」欄には、世帯主の方の住所・氏名を記載し、電話番号を記載してください。
■「交付を申請する認定証」欄には、申請する認定証にチェックを符してください。
■「被保険者証記号番号」欄には、国民健康保険被保険者証の記号番号を記載してください。
■「減額対象者」欄には、入院される方の氏名・生年月日・世帯主との続柄を記載してください。
■非課税世帯の方は「長期入院」欄には、入院されている方の申請日の属する月以前の１年間
に９１日以上 入院されている場合は「該当」の文字を丸で囲み、入院日数が９０日以下の場合は
「非該当」の文字を丸で囲んでください。
「申請日の前１年間の入院期間（日数）」及び「入院した保険医療機関等」欄には、申請日の属する
月以前の１年間で、９１日以上入院されている場合、入院期間（日数）及び入院された保険医療機関
等の名称・所在地を、保険医療機関ごとに記載してください。 |
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持参いただくもの |
■国民健康保険証
■印鑑
■標準負担額減額認定証をお持ちの方はその認定証
■本年１月２日以降に岡崎市に転入された場合は、１月１日時点に居住されていた市町村において
発行された、所得（課税）証明書及び市民税非課税証明書
■非課税世帯の方で、申請日の属する月以前の１年間で９１日以上入院されている場合は、領収書
など入院日数の確認できるもの |
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お問合せ先 |
■福祉保健部 国保年金課
電話 （０５６４）２３－６１６９ |