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地域密着型サービス事業者の募集・指定

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地域密着型サービス事業者の募集・指定

（平成２２年１２月２２日現在）

　岡崎市が指定をする地域密着型サービスの取扱いについては、以下のとおりの予定です。くわしくは長寿課介護給付班（0564-23-6682）までお問い合わせください。

地域密着型サービス等募集、指定期間日程

＜随時募集のサービス＞

◆夜間対応型訪問介護

◆認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護

◆小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

指定申請書受理

サービス開始準備完了後

指定日

地域密着型サービス運営委員会開催月

の前月１５日までに申請のあった場合、

地域密着型サービス運営委員会開催月の翌月１日

＜事業予定者選定結果＞

◆地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

圏域	応募事業者数	事業予定者	開設予定地	選定年月
矢　作	１法人	社会福祉法人さつき福祉会	渡町	H２２．２月
本　庁	２法人	社会福祉法人百陽会	六名新町	H２２．１２月

◆認知症対応型共同生活介護

圏域	応募事業者数	事業予定者	開設予定地	選定年月
大　平	８法人	社会福祉法人ユーアンドアイ	洞町	H２２．２月

◆地域密着型特定施設入居者生活介護

圏域	応募事業者数	事業予定者	開設予定地	選定年月
六ツ美	２法人	有限会社　真寿会	坂左右町	H２２．１２月

地域密着型サービス指定申請等に必要な書類（添付書類）一覧

　地域密着型サービスの指定申請等に必要な書類を下記からダウンロードできます。下記にない様式については任意様式をご用意ください。正本、副本として２部提出してください。

書　　　　　式		夜間対応型訪問介護	認知症対応型通所介護	小規模多機能型居宅介護	認知症対応型共同生活介護	地域密着型特定施設	地域密着型介護老人福祉施設	ファイルの種類
様式第１号	指定地域密着型サービス事業者　指定地域密着型介護予防サービス事業者指定申請書	○	○	○	○	○	○	Ｗｏｒｄ
付表１の１	夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項	○	－	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
付表１の２	夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	（○）	－	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
付表２の１	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）	－	○	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
付表２の２	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）	－	○	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
付表２の３	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	－	（○）	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
付表３の１	小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項	－	－	○	－	－	－	Ｗｏｒｄ
付表３の２	小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	－	－	（○）	－	－	－	Ｗｏｒｄ
付表４	認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項	－	－	－	○	－	－	Ｗｏｒｄ
付表５	地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項	－	－	－	－	○	－	Ｗｏｒｄ
付表６	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項	－	－	－	－	－	○	Ｗｏｒｄ
添付書類１	指定申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護）	○	－	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
添付書類２	指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護）	－	○	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
添付書類３	指定申請に係る添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護）	－	－	○	－	－	－	Ｗｏｒｄ
添付書類４	指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護）	－	－	－	○	－	－	Ｗｏｒｄ
添付書類５	指定申請に係る添付書類一覧（特定施設入居者生活介護）	－	－	－	－	○	－	Ｗｏｒｄ
添付書類６	指定申請に係る添付書類一覧（介護老人福祉施設入所者生活介護）	－	－	－	－	－	○	Ｗｏｒｄ
参考様式１	従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	○	○	○	○	○	○	Ｅｘｃｅｌ
	従事者の勤務体制一覧表（更新申請用）	更新時						Ｗｏｒｄ
参考様式２	代表者・管理者等の経歴書	○	○	○	○	○	○	Ｗｏｒｄ
参考様式３	事業所の平面図	○	○	○	○	○	○	Ｅｘｃｅｌ
参考様式４	居室面積等一覧表	－	－	－	－	○	○	Ｅｘｃｅｌ
参考様式５	設備・備品等一覧表	○	○	○	○	○	○	Ｗｏｒｄ
参考様式６	夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先	○	－	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
参考様式７	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	○	○	○	○	○	○	Ｗｏｒｄ
参考様式８	サービス提供実施単位一覧表	－	○	－	－	－	－	Ｗｏｒｄ
参考様式９	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	○	○	○	○	○	○	Ｅｘｃｅｌ
別紙Ａ	介護給付費の割引率の設定	（○）	（○）	（○）	（○）	（○）	（○）	Ｅｘｃｅｌ
別紙Ｂ	認知症通所介護各種加算体制届出書	－	（○）	－	－	－	－	Ｅｘｃｅｌ
別紙Ｃ	医療連携体制届出書・短期利用型届出書	－	－	－	（○）	－	－	Ｅｘｃｅｌ
別紙Ｄ	地域密着型特定施設入居者生活介護各種加算体制届出書	－	－	－	－	（○）	－	Ｅｘｃｅｌ
別紙Ｅ-1～Ｅ-4	地域密着型介護老人福祉施設各種加算体制届出書	－	－	－	－	－	（○）	Ｅｘｃｅｌ
別紙Ｆ-1～Ｆ-5	サービス提供体制強化加算届出書及び日常生活継続支援加算届出書	（○）	（○）	（○）	（○）	－	（○）	Ｅｘｃｅｌ
	サービス提供体制強化加算計算書（認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設）	－	－	－	（○）	－	（○）	Ｅｘｃｅｌ
	サービス提供体制強化加算計算書（認知症対応型通所介護）	－	（○）	－	－	－	－	Ｅｘｃｅｌ
	サービス提供体制強化加算計算書（小規模多機能型居宅介護）	－	－	（○）	－	－	－	Ｅｘｃｅｌ
	日常生活継続支援加算計算書	－	－	－	－	－	（○）	Ｅｘｃｅｌ
参考様式10-1	誓約書役員の職氏名、生年月日、住所及び連絡先	○	○	○	○	○	○	Ｗｏｒｄ
参考様式10-2	誓約書（予防含む）役員の職氏名、生年月日、住所及び連絡先	○	○	○	○	○	○	Ｗｏｒｄ
参考様式１１	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	－	－	○	○	○	○	Ｗｏｒｄ
参考様式１２	計画作成担当者入力項目確認表	－	－	－	更新時	－	－	Ｗｏｒｄ
参考様式１３	運営推進会議の構成員	－	－	○	○	○	○	Ｗｏｒｄ
参考様式１４	主要な場所の写真	○	○	○	○	○	○	Ｅｘｃｅｌ
様式第２号	変更届出書	随時						Ｗｏｒｄ
様式第２号添付書類	変更届出書添付書類一覧	随時						Excel
様式第３号	再開届出書	随時						Ｗｏｒｄ
様式第４号	指定辞退届出書	随時						Ｗｏｒｄ
様式第５号	廃止・休止届出書	随時						Ｗｏｒｄ
様式第６号	更新申請書	更新時						Ｗｏｒｄ