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在宅福祉サービス様式集

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在宅福祉サービス申請様式

申請書名	在宅福祉サービス申請様式及び付票等
内容	在宅福祉サービスを申請する場合
申請者	対象者、対象者以外の親族
提出時期	対象者要件があるかたが申請しようとする時
受付窓口	長寿課（福祉会館１階　１９番窓口）　＊担当の地域包括支援センター、ケアマネジャー申請代行可能です。
受付時間	午前８時３０分～午後５時１５分
手数料	なし
お問合せ先	長寿課地域支援班（２３－６１４７・６１７４）
その他	詳しい内容は、各サービスのページでご覧ください。（サービス名称よりリンク）　＊利用変更届については、こちら（別ページを表示）　＊受給資格喪失（利用辞退）届については、こちら（別ページを表示）

分野	サービス名称	申請書	付票	診断書等	その他	持参するもの
在宅介護支援	在宅ねたきり高齢者等見舞金	＊統一様式		不要		印鑑介護保険被保険者証
在宅介護支援	家族介護用品購入助成券（おむつ券）	同上		必要なかた		印鑑介護保険被保険者証診断書等（必要なかた）
在宅介護支援	布団丸洗い乾燥または寝具貸与	同上	見舞金と統一	不要		印鑑介護保険被保険者証
在宅介護支援	訪問理容サービス利用券	同上	見舞金と統一	不要		印鑑介護保険被保険者証
在宅介護支援	徘徊高齢者位置情報検索システム初期費用一部助成	同上		不要	ちらし	印鑑介護保険被保険者証システムの内容のわかるもの見積書または、申込書（契約前に申請）
生活支援	配食サービスちらし	同上		必要なかた	住所と居所が違うかた	印鑑介護保険被保険者証　（対象要件のかた）障がい者手帳等　（対象要件のかた）診断書等（必要なかた）
生活支援	軽度生活支援	同上		不要		印鑑
生活支援	高齢者短期保護事業	同上		相談後提示		宿泊可能かどうか事前に相談、その結果対象者となる場合は、診断書の提出が必要
安心	緊急通報システム設置（貸与）	同上		必要なかた		印鑑診断書（必要なかた）
安心	日常生活用具購入助成	同上		不要	ちらし	印鑑介護保険被保険者証カタログ（写し）見積書（内容の指定あり）同意書（＊自動消火装置設置で借家の場合）
生きがい	生きがい活動支援通所	同上		相談後提示		利用可能かどうか事前に相談、その結果、対象者となる場合は、診断書の提出が必要
安心	家具転倒防止金具の取り付け		書き方	不要	ちらし	印鑑＊借家の場合所有者の同意書（申請書裏面）

お問い合わせ先

長寿課（福祉会館1階）〒444-8601岡崎市十王町２丁目９番地

電話：

施策班(0564) 23-6149

介護保険料班(0564) 23-6677

介護給付班(0564) 23-6682

審査班(0564) 23-6683

介護予防班(0564) 23-6836

地域支援班(0564) 23-6147

FAX：

(0564) 23-6520

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お問い合わせ先

長寿課（福祉会館1階）〒444-8601岡崎市十王町２丁目９番地

電話：

施策班(0564) 23-6149

介護保険料班(0564) 23-6677

介護給付班(0564) 23-6682

審査班(0564) 23-6683

介護予防班(0564) 23-6836

地域支援班(0564) 23-6147

FAX：

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