申請書名

■子ども医療費受給資格喪失届

内容

■子ども医療費受給者の資格を喪失した場合の届出書です。

提出時期

■転出したとき、死亡されたとき、生活保護の適用になったときなど

受付窓口

■福祉保健部　医療助成室（市役所　東庁舎1階　11番窓口）

■岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所

受付時間

■月～金曜日　8時30分～17時15分

記載要領

■「（受給者）」欄には、受給者の住所、氏名、電話番号を記載し、押印してください。

■「受給者証の受給者番号」欄には、受給者証の受給者番号を記載してください。

■「喪失の理由」欄には、該当する喪失理由の□にレ印を記載してください。

持参していた

だくもの

■受給者証

■印鑑

お問合せ先

■福祉保健部　医療助成室　福祉医療班

　電話：（0564）23－6148