申請書名

■後期高齢者福祉医療費受給資格等変更届

内容

■後期高齢者福祉医療費受給者証の住所、氏名、被保険者証等について変更がある場合の

届出書です。

提出時期

■住所、氏名、被保険者証等の記載内容を変更した後

受付窓口

■福祉保健部　医療助成室（市役所　東庁舎1階　11番窓口）

■岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所
（ただし、各支所で届出した場合は、新しい受給者証を後日郵送します。）

受付時間

■月～金曜日　8時30分～17時15分

記載要領

■「（受給者）」欄には、受給者の住所、氏名、電話番号を記載し、押印してください。

■「受給者証の受給者番号」欄には、受給者証の受給者番号を記載してください。

■「変更の内容」欄には、該当する変更内容の□にレ印を記載してください。

また、「変更前」と「変更後」欄には、変更内容の変更前と変更後を記載してください。

■「変更の年月日」欄には、変更の年月日を記載してください。

持参していただくもの

■受給者証

■後期高齢者医療被保険者証

■印鑑

お問合せ先

■福祉保健部　医療助成室　福祉医療班

　電話：（0564）23－6148