申請書名

■後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書

内容

■後期高齢者福祉医療費受給者証が紛失、汚損、盗難、火災等にあった場合、受給者証の再交付を申請する申請書です。

提出時期

■必要になったとき

受付窓口

■福祉保健部　医療助成室（市役所　東庁舎1階　11番窓口）

■岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所
（ただし、各支所で申請した場合は、新しい受給者証を後日郵送します。）

受付時間

■月～金曜日　8時30分～17時15分

記載要領

■「（受給者）」欄には、受給者の住所、氏名、電話番号を記載し、押印してください。

■「再交付を受ける者の氏名・生年月日」欄には、再交付を受けるかたの氏名、生年月日を記載してください。

■「受給者証の受給者番号」欄には、受給者証の受給者番号を記載してください。

■「再交付の理由」の欄には、該当する再交付の理由の□にレ印を記載してください。

持参していただくもの

■印鑑

■受給者証（汚損した場合）

お問合せ先

■福祉保健部　医療助成室　福祉医療班

電話：（0564）23－6148