申請書名

■後期高齢者福祉医療費支給申請書

内容

■県外で受診したとき、受給者証を提示しなかったとき、治療用装具を作成したときなど医療費

を支払った場合に助成金の支給を受けるための申請書です。

提出時期

■医療費等の代金を支払った月の翌月以降

受付窓口

■福祉保健部　医療助成室（市役所　東庁舎1階　11番窓口）

■岡崎・大平・東部・岩津・矢作・六ツ美・額田の各支所

受付時間

■月～金曜日　8時30分～17時15分

記載要領

■「（受給者）」欄には、受給者の住所、氏名、電話番号を記載し、押印してください。

■「受給者証の番号」欄には、受給者証の受給者番号を記載してください。

■「支給対象者の氏名」欄には、支給対象者の氏名を記載してください。

■「申請区分」欄には、医科、歯科、調剤などの該当する区分に○をつけてください。

■「診療を受け始めた年月日」欄には、診療を受け始めた年月日を記載してください。

■「認定区分」欄には、支給対象者の認定区分を記載してください。

■「後期高齢者福祉医療費振込口座」欄には、振込を希望する銀行名、支店名、口座種別、

口座名義、口座番号を記載してください。

持参していただくもの

■領収書（受診者名、領収金額、診療月、保険診療点数、医療機関名等の記載があるもの）

■受給者証

■後期高齢者医療被保険者証

■印鑑

■受給者の預金通帳

※治療用装具を購入した場合は、領収書のほか、医師の証明書が必要となります。

お問合せ先

■福祉保健部　医療助成室　福祉医療班

電話：（0564）23－6148